ჯანდაცვის სამინისტროს დაკვეთით გერმანულმა კომპანია DMT GmbH&Co.KG-მა ტყიბულის შახტის შესახებ აუდიტის დასკვნა მოამზადა. 2018 წლის აპრილში ტყიბულის შახტში საწარმოო პროცესში 6 მეშახტე დაიღუპა. შრომით უფლებებზე მომუშავე ორგანიზაციების მოწოდებების მიუხედავად, შახტის მუშაობა დროებითი შეჩერების შემდეგ განახლდა და ივლისში სამუშაო ადგილზე კიდევ 4 ადამიანი დაიღუპა.
პრემიერ-მინისტრის გადაწყვეტილებით, შახტების მუშაობა შეჩერდა. ჯანდაცვის სამინისტრომ კი DMT GmbH&Co.KG იმ მიზნით მოიწვია, რომ ორგანიზაციას უნდა შეეფასებინა მინდელის შახტში ჯანმრთელობისა და უსაფრთხოების რისკები, გაეცა რეკომენდაციები რისკის შემცირებისა და სისტემური კონტროლის მექანიზმებზე და წარმოედგინა ჯანმრთელობისა და უსაფრთხოების გაუმჯობესების კონცეფცია.
2018 წლის 18 დეკემბრით დათარიღებული დასკვნის ავტორები მიუთითებენ, რომ 2018 წლის ორივე ინციდენტში, საფრთხის რამდენიმე დონით დაწევას შეეძლებოდა ტრაგიკული შედეგების პრევენცია.
„ცხადია, მეთანის აალების თავიდან არიდება შესაძლებელი იქნებოდა იმ შემთხვევაში, თუ არ მოხდებოდა ასაფეთქებელი სამუშაოების ჩატარება ბუნებრივი აირის პირობებში. მაგრამ, თუ ყველა რეკომენდებული შემოწმებისა და ინსპექციების მიუხედავად, აფეთქება მაინც რაიმე გაუთვალისწინებელმა გამოიწვია, მაშინ აუცილებელი უნდა ყოფილიყო ისეთი დამცავები მექანიზმების გამოყენება, როგორებიცაა აკრძალულ ზონებზე დაკვირვება და შესაბამის ადგილებში აფეთქების საწინააღმდეგო ბარიერების განთავსება“, – წერია დასკვნაში.
დოკუმენტის მიხედვით, მაღაროში აფეთქებისგან დამცავი ბარიერების ხელმისაწვდომობის ნაკლებობაა.
DMT-ს მინდელის მაღაროში არ წარუდგინეს საკმარისი სტატისტიკური ინფორმაცია უბედური შემთხვევების შესახებ. ორგანიზაციის მოსაზრებით კი, სტატისტიკური მონაცემების ბაზის წარმოება უნდა დაიწყოს პირველივე დღიდან, იმისთვის, რომ სტატისტიკა სამომავლო ინციდენტების თავიდან აცილების მიზნით გამოიყენონ.
დასკვნის ავტორებს მოკვლევის პროცესში განემარტათ, რომ ჯანმრთელობისა და უსაფრთხოების დაცვის შესახებ კანონმდებლობას საქართველოში ძალიან ვიწრო ფარგლები აქვს და ის ინგლისურ ენაზე ხელმისაწვდომი არ არის. თუმცა DMT მიიჩნევს, რომ „ეს არ ათავისუფლებს კომპანიას იურიდიული და მორალური პასუხისმგებლობისგან დაქირავებულების მიმართ, როგორც ეს უკანასკნელმა მოვლენებმა გამოავლინა“.
„ის ფაქტი, რომ მაღარომ პირველი ინციდენტიდან რამდენიმე თვის შემდეგ მეორე აფეთქება გამოსცადა, ნამდვილად წარმოადგენს განგაშის მიზეზს, და ის, რომ ორივე აფეთქება მსგავს გარემოებებში მოხდა, კიდევ უფრო აღსანიშნავია“, – წერია დასკვნაში.
დოკუმენტის მიხედვით, მიუხედავად საწარმოში არსებული ჩამოშლილი ჭერისა ან გზის დაზიანებული გვერდებისა, მინდელის გუნდი არ თვლიდა ამ ფაქტებს პრობლემად. როდესაც იდენტიფიცირდა პირველი ასეთი ადგილი და DMT-მ დასვა შეკითხვა, პასუხად მიიღეს: „ოჰ, არ ინერვიულოთ ამაზე, ასეთი ამ ადგილებში ბევრია!“.
დოკუმენტში ასევე გამახვილებულია ყურადღება იმაზეც, რომ გადაზიდვის სტანდარტია გასაუმჯობესებელი. მაგალითად, ლიანდაგს სხვადასხვა ადგილზე ხის დაფები ამაგრებდა. DMT-ის შეფასებით, მაღაროს გუნდი ყოველდღიურ რეჟიმში ლიანდაგზე გადაადგილების ნებას რთავს ყველას და ამ ნებართვით აყენებს ფეხის აცდენის, გასრიალების ან დაცემის რისკის ქვეშ.
„ეს კიდევ ერთხელ მიუთითებს იმაზე, რომ მინდელის მაღაროში დაბალი სტანდარტი, არასტანდარტული გადაწყვეტილებების მიღება და „გააკეთე შენით“ დამოკიდებულებები მისაღებია. ადამიანებისთვის იმ თავისუფლების მინიჭებით, რომ ხელით მიაწვნენ სატრანსპორტო საშუალებებს გარკვეულ მანძილზე, ადასტურებს იმას, რომ ისინი მზად არიან, საკუთარ თავზე აიღონ ადამიანებისგან ძვალ-კუნთოვანი დაზიანებების მიღების რისკი“.
დასკვნის მიხედვით, როდესაც დაისვა შეკითხვა იმის შესახებ, თუ როგორ მიაღწევდა მუშა მაღაროს სანგრევ სიბრტყემდე, რათა შეესრულებინა სამუშაო უვენტილაციო უბანზე, DMT-ს უთხრეს, რომ პერსონალი აღჭურვილია ავტონომიური სასუნთქი აპარატით, რომელიც ეხმარება მათ სამუშაოს შესრულებაში. DMT ვარაუდობს, რომ ეს არ უნდა იყოს ნორმალური პრაქტიკა, „რადგან პოტენციური საფრთხის შემცველია, ადამიანს ეკეთოს სასუნთქი აპარატი და ამავდროულად ასრულებდეს სამუშაოს“.
დასკვნის მიხედვით, როდესაც DMT-მ დასვა კითხვა სანგრევ სიბრტყესთან ხანძარსაწინააღმდეგო აღჭურვილობის არსებობის შესახებ, იქ არ აღმოჩნდა ხელმისაწვდომი ჰიდრანტი. ასევე არ აღმოჩნდა ხანძარსაწინააღმდეგო შლანგები, რომლებიც, როგორც ჩანს, მაღაროდან „უსაფრთხოდ შესანახად“ გაგზავნეს.
„ამ ფაქტის რისკების შეფასება მაღაროს გუნდის მიერ ასეთი იყო: ხანძრის ამოცნობა მანამ მოხდებოდა, სანამ ის პრობლემად გარდაიქმნებოდა და დარჩებოდა საკმარისი დრო აღჭურვილობის მაღაროში ჩასატანად. ეს არ არის მისაღები სიტუაცია და ამით სამუშაო ძალისთვის ხდება იმის დემონსტრირება, რომ საჭირო არ არის წესების დაცვა“.
DMT-მ ერთ-ერთ უბანზე აღმოაჩინა, რომ მუშები წევდნენ მძიმე ფოლადის პროფილებს კუსტარულ პლატფორმაზე, მიწიდან დაახლოებით 1.5 მ-ის სიმაღლეზე, ფოლადის კონვეიერის მაღლა, სავენტილაციო მილის მიჯნაზე. როდესაც დაისვა შეკითხვა იმის თაობაზე, რა შესაძლო ეფექტი შეიძლებოდა მოჰყოლოდა ამ წერტილში აფეთქებას სავენტილაციო მილგაყვანილობასა და უბანზე, DMT-ს ეცნობა, რომ მილგაყვანილობის დასაცავად გათვალისწინებული იყო დროებითი დაცვა. როდესაც DMT-მ იკითხა, არსებობდა თუ არა უფრო გონივრულად გათვლილი გზა უბნის ერთადერთი ჰაერის წყაროს დასაცავად, მათ უთხრეს, რომ ეს არ იქნებოდა ეფექტიანი და დაზიანება ნებისმიერ შემთხვევაში მოხდებოდა.
„ეს ყველაფერი მიუთითებს გაუცნობიერებლობაზე, სამუშაო სისტემებისადმი არასაკმარის ზრუნვასა და დაგეგმვის ნაკლოვანებებზე. მაგრამ ამ საკითხის ყველაზე მეტად განსაცვიფრებელი ნაწილი იყო სამუშაოსთვის ამ მექანიზმის შეუსაბამობის გაუცნობიერებლობა. იმის მიუხედავად, რომ ვიზიტამდე მაღარომ ჩაატარა მოსამზადებელი სამუშაოები, ეს „პლატფორმა“ მაინც ადგილზე დატოვეს, რაც იმაზე მიუთითებს, რომ არ ყოფილა გაცნობიერებული ამ პლატფორმის გამოყენების შეუსაბამობა“.
DMT-მ ლოკომოტივზე კუსტარულად დამზადებული მძღოლის სავარძლებიც აღმოაჩინა. როდესაც დასკვნის ავტორებმა ამის შესახებ დასვეს შეკითხვა, მათ სხვა ლოკომოტივი აჩვენეს, რომელსაც სავარძლები წესრიგში ჰქონდა და ძველი ლოკომოტივის პარალელურად მუშაობდა.
დასკვნის ავტორებმა ასევე აღმოაჩინეს, რომ მიწისქვეშა სტაციონარული განათება აღმოჩნდა მხოლოდ ერთ სამუშაო უბანზე, რაც ზრდის ინციდენტებისა და უბედური შემთხვევების რისკს მაღაროში არსებული საფრთხისშემცველი პირობების გათვალისწინებით. ასევე, დახრილ ზედაპირზე გვირაბების გაზომვამ აჩვენა ძალიან ვიწრო (30-40 სმ.) გასასვლელები ადამიანებისთვის.
„მიწისქვეშ იდენტიფიცირებული ეს და სხვა მაგალითები მიუთითებს მაღაროში არსებულ დამოკიდებულებაზე ჯანმრთელობისა და უსაფრთხოების საკითხებთან. ცხადია, არც დიდი დრო და არც დიდი ინვესტიციებია საჭირო ამ საფრთხეების აღმოსაფხვრელად, მაგრამ აუცილებელია მაღაროს დისციპლინისა და ნების შეცვლა“.
დასკვნაში ასევე დაკვირვების შედეგად წერია, რომ პირველი აფეთქების შედეგად მიღებული მძიმე გაკვეთილიდან დასკვნის გამოტანა ვერ მოხდა და შესაბამისი ცვლილებები ვერ განხორციელდა, როგორც მინიმუმ აფეთქებითი სამუშაოების ხელმძღვანელის (სამთო ოსტატი) მიერ, რომელიც აფეთქების შედეგად წარმოქმნილი მავნე აირებისა და ტალღის გავრცელების ხაზზე იდგა. ამ ფაქტის გამო დგება შეკითხვა იმის შესახებ, რამდენად კარგად გააცნეს დეტალები თანამშრომლებს პირველი კატასტროფის შემდეგ და რამდენად კარგად დანერგეს ახალი ცოდნა მაღაროში. მენეჯმენტთან საკითხის განხილვამ გამოავლინა, რომ ინციდენტის გეგმა შესაძლოა არაზუსტი ყოფილიყო, კერძოდ იმ კუთხით, რომ აფეთქებითი სამუშაოების სიახლოვეს მდებარეობდა თაღი, მეთანის საშიში კონცენტრაციის შესაძლო დაგროვების სივრცე.
„მინდელი უფრო უსაფრთხო ადგილი იქნებოდა, თუ ზედამხედველები ორიენტირებული იქნებოდნენ, რომ მუშებს უსაფრთხოდ ემუშავათ, ანუ თუ ამისთვის ისინი დაჯილდოვდებოდნენ; ან თუ მუშებიც საკუთარ თავსა და ერთმანეთს მიხედავდნენ ისე, როგორც ეს საჭიროა და თუ მენეჯმენტი იმისთვის იზრუნებდა, რომ ისევე წაეხალისებინათ კარგი უსაფრთხოება, როგორც წარმოება. განვიხილოთ ბონუსების ისეთი სქემა, რომლის ფარგლებშიც ზედამხედველები დაჯილდოვდებოდნენ მეტი ძალისხმევისთვის უსაფრთხოდ მუშაობის უზრუნველსაყოფად“.
დასკვნაში ასევე წერია, რომ მინდელის მაღაროს უსაფრთხოებისა და შრომის უსაფრთხოების წესები არ იყო წარმოდგენილი DMT-ისთვის ნათარგმნი ფორმით.
დოკუმენტის მიხედვით, ამჟამად მაღაროში არ არსებობს სამაშველო სამსახური და თანამშრომლებისთვის ხანძარსაწინააღმდეგო პირველადი დახმარების სწავლება არ ჩატარებულა. ცენტრალური სამაშველო სამსახური, რომელიც მაღაროში ავარიის შემთხვევაში უნდა გაიგზავნოს, ქალაქ ტყიბულში მდებარეობს. ამრიგად, საგანგებო რეაგირების დრო ხშირად 30 წუთს აღემატება.
დასკვნაში აღნიშნულია ისიც, რომ ვენტილაციისა და დეგაზაციის შეფასება მაღაროში ვიზიტის საფუძველზე შეუძლებელია. ასევე წარმოდგენილი მონაცემები და მაღაროს მიერ აირების ემისიისთვის საჭირო ჰაერის გაანგარიშებები საკმარისი არ არის.
მიწისქვეშა სამუშაოების ვიზიტისას DMT-მ აღმოაჩინა ბევრი ისეთი გზა, რომელსაც არ გააჩნდა საყრდენი ან რომლის საყრდენიც იყო გატეხილი.
„მონაცემთა შეგროვების პროცესში DMT-ისთვის ნათელი იყო, რომ მაღარო აუცილებლად საჭიროებდა ძირეულ და დარგობრივ ცვლილებებს ჯანმრთელობისა და უსაფრთხოების მენეჯმენტში, მაღაროში დამკვიდრებული უსაფრთხოების კულტურაში და კომპანიაში რისკის დასაშვები დონის შემცირებაში, გადახედვის საფუძველზე. აღნიშნულის განხორციელების პირველი ნაბიჯი იყო მაღაროს წარმოების გაჩერება შვიდ თვეზე დიდი ხნით, იმ მიზნით, რომ მომხდარიყო ამ ცვლილებების განსაზღვრა და განხორციელება“.
დოკუმენტში წერია, რომ „მინდელი ჯერ კიდევ ჩარჩენილია იმ დროში, როდესაც ადამიანები იქცეოდნენ ისე, როგორც ამას საჭიროდ თვლიდნენ დასახული მიზნის მისაღწევად. თანამედროვე ბიზნესსაქმიანობაში ასეთი ქმედებების ადგილი აღარ არის და მთავრობამ დაადასტურა თანხმობა იმ პრინციპთან, რომ განხორციელდეს ისეთი ქმედებები, რომლებიც უკვე შემოწმდა და განხორციელდა“.
აუდიტის დასკვნის ავტორები მიიჩნევენ, რომ მინდელის ჯანმრთელობისა და უსაფრთხოების დაცვის დეპარტამენტში ცვლილებების შესატანად უნდა განხორციელდეს მენეჯმენტის პროცესის შეთანხმება და მისით ხელმძღვანელობა. DMT-ის მიერ რეკომენდებული პროცესი მოიცავს უსაფრთხოების პოლიტიკის ჩამოყალიბებას, რომელიც გაწერილი იქნება ბიზნესსაქმიანობის საბჭოს მიერ და რომელიც ნათლად აჩვენებს ჯანმრთელობისა და უსაფრთხოების დაცვის კონტროლისა და ადმინისტრირების გზებს.
„უნდა არსებობდეს ვალდებულება, რომ მომხდარი ინციდენტების ალბათობა იყოს იმდენად დაბალი, რომ შესაძლებელი გახდეს მათი უმნიშვნელოდ მიჩნევა. ამ მიზნით, უნდა განხორციელდეს მნიშვნელოვანი სამუშაოები. ის მინიმუმ, უნდა მოიცავდეს ზომებს, რომლებიც შეცვლის მინდელში სამუშაო პროცესში ჩართული ადამიანების დამოკიდებულებას რისკის აღებისა და უსაფრთხოების კულტურის მიმართ. ასეთი ვალდებულების გარეშე, არასწორი იქნებოდა საქმიანობის გაგრძელების რეკომენდება, მაშინ როდესაც არსებობს გათვითცნობიერებული ცოდნა, რომ ცვლილებების შეუსრულებლობა აუცილებლად გამოიწვევს შემდგომ ინციდენტებს“, – აღნიშნულია დასკვნაში.
აუდიტის დასკვნის სრულად სანახავად გადადით ბმულზე
