რამდენიმე წელია ქვეყანაში სათემო ჯგუფებისა და პროფესიული წრეების ადვოკატირების შედეგად ფსიქიკური ჯანმრთელობის ზრუნვის სფერო შეიცვალა და გაჩნდა ისეთი მნიშვნელოვანი რგოლები და ცნებები, როგორიცაა – მულტიდისიციპლინურ მიდგომაზე დაფუძნებული ზრუნვა და მობილური ჯგუფები – სერვისი, რომელიც ფსიქიკური ჯანმრთელობის პრობლემის მქონე პირებთან სახლში მიდის და ადგილზე უწევს საჭირო მომსახურებას. მობილური გუნდიც ბენეფიციარების საჭიროებებს მულტიდსიციპლინურად აფასებს და ზრუნვა მხოლოდ წამლის გამოწერას არ მოიცავს….
რამდენიმე წელია ამ მიდგომების საფუძველზე ფსიქიკური ჯანმრთელობის სფეროში, ე.წ. ჰოსპიტალგარე სერვისები ვითარდება, თუმცა სისტემური შეფასება იმისა, რამდენად პასუხობს ის მიზნებს, რა მიღწევები და გამოწვევები აქვთ, არ გაკეთებულა. სერვისების შემდგომი განვითარების მუდმივი მონიტორინგი კი მნიშვნელოვანია.
სწორედ ასეთ შეფასებას ისახავდა მიზნად კვლევა, რომელიც 2020 წლის მარტი-აგვისტოს პერიოდში ჩატარდა და რომლის ფარგლებში საქართველოს სხვადასხვა რეგიონში 16 ამბულატორიული და 14 მობილური სერვისი შეფასდა.
კვლევის მიზანი სათემო ამბულატორიული მომსახურებისა და თემზე დაფუძნებული მობილური გუნდების მომსახურების ეფექტურობის შეფასება და მიღებული შედეგების საფუძველზე სერვისების განვითარების სამომავლო სტრატეგიის განსაზღვრა იყო.
როგორია ფსიქიკური ჯანმრთელობის სფეროში ამ სერვისების ეფექტურობა/მოცვა და რა უნდა გაკეთდეს სერვისების სამომავლო განვითარებისთვის. ამ შეკითხვებზე პასუხების მისაღებად გავეცანით კვლევას და მის ერთ-ერთ ავტორს ფსიქიატრს ეკა ჭყონიას ვესაუბრეთ, რომელიც „ალიანსი უკეთესი ფსიქიკური ჯანმრთელობისთვის“ თავმჯდომარეა.
სტატისტიკა – რამდენი ადამიანი იღებს სერვისს და რამდენი რჩება სერვისის მიღმა?
კვლევისას საქართველოს მასშტაბით 16 ამბულატორიული სერვისი შეფასდა. კვლევის ერთ-ერთი მიგნების მიხედვით, ზრუნვაში ჩართული პირების რაოდენობა ოფიციალურ მონაცემებს რიგ შემთხვევაში არ შეესაბამება, რაც სტატისტიკურ მაჩვენებელს ამახინჯებს.
ეკა ჭყონიას განმარტებით, მიზეზი არის ის, რომ ყველა ის პირი, რომელიც ერთხელ მაინც არის ნამყოფი და მის სახელზე ანკეტა გაიხსნა, აღრიცხვაზე რჩება, მიუხედავად იმისა, სარგებლობს თუ არა ამბულატორიული სერვისით.
დაავადებათა კონტროლის ეროვნული ცენტრის მონაცემებით, საქართველოში 120 ათასამდე ადამიანი უნდა იღებდეს ამბულატორიულ დონეზე მომსახურებას. რეალურად დახმარებას კი 30 ათასიდან 40 ათასამდე ადამიანი იღებს, რაც ოფიციალურ მონაცემებზე სულ ცოტა სამჯერ ნაკლებია.
კვლევის ავტორთა რეკომენდაციაა, რომ – სახელმწიფო პროგრამაში გადაიხედოს ზრუნვიდან მოხსნის რეგულაცია და დაემატოს იმ პაციენტების აღრიცხვიდან მოხსნის წესი, რომლებსაც რამდენიმე წელი ამბულატორიული მომსახურებით არ უსარგებლიათ.
„სად არიან ადამიანები, რომლებსაც საკმაოდ რთული დიაგნოზები აქვთ, არავინ იცის. ოფიციალური აღრიცხვის გათვალისწინებით გამოდის, რომ თითქოს არიან ზრუნვაში და ექცევათ ყურადღება, რაც რეალობას არ შეესაბამება.
სტატისტიკის პრობლემა უნდა მოგვარდეს – თუ ადამიანი სულ ცოტა 3 წელი არ მივა ამბულატორიაში, ის უნდა გამოაკლდეს სტატისტიკას“, – ამბობს ეკა ჭყონია და განმარტავს, რომ 2018 წლიდან დამოუკიდებელი პროფესიონალების ჯგუფის მიერ ამბუალტორიებში ყოველწლიურად ადგილზე მოწმდება იმ პირთა რაოდენობა, რომლებსაც სერვისი გაეწია და აშკარაა, რომ რეალურ და ოფიციალურ სტატისტიკურ მონაცემებს შორის დიდი შეუსაბამობაა.
ეკა ჭყონიას განმარტებით, სახელმწიფო პროგრამით განსაზღვრული ბიუჯეტით, წესით, მოცული უნდა იყოს მოსახლეობის 2-3% – ის ადამიანები, რომლებსაც მძიმე ფსიქიკური აშლილობები აწუხებთ, თუმცა დღეს არსებული მონაცემების მიხედვით, მოცვას 1%-დან 1.5%-მდე მერყეობს.
კითხვაზე – რა არის იმის მიზეზი, რომ მიმართვიანობის მაჩვენებელი ასე დაბალია? – ეკა ჭყონია გვპასუხობს:
„სტიგმა და ისიც, რომ არ იციან, სად მივიდნენ. სისტემა კი მათი ინფორმირებისთვის არაფერს აკეთებს. ქვეყნებში, სადაც კარგად არის ორგანიზებული ფსიქიკური ჯანმრთელობის სფერო და ზოგადად, ჯანდაცვის სისტემა, ადამიანებს ჰყავთ პირადი ექიმები – ოჯახის ექიმი, რომელიც შემდეგ სპეციალიზებულ დაწესებულებაში პირის ექიმთან გადამისამართებას უზრუნველყოფს. მაგრამ ჩვენთან პირველი ჯანდაცვის რგოლი და ოჯახის ექიმი ძალიან სუსტი რგოლია. დაქსაქსულია სისტემა და შესაბამისად, პრობლემების მქონე პირთა დამკვალიანებელი არავინაა. იმავე პრობლემას ვაწყდებით, როცა სხვადასხვა სომატური ჩივილების დროს ფსიქიკური ჯანმრთელობის დაწესებულებიდან სხვა სპეციალიზებულ დაწესებულებაში გვინდა პირის გადამისამართება – კოორდინაციას ვერ ვახდენთ. არ ვიცით, სად გავგზავნოთ. საქართველოში ჯანდაცვის სისტემა სრულიად დაქსაქსულია“, – ამბობს ეკა ჭყონია.
მულტიდისციპლინური მიდგომა – რა ხდება რეალობაში?
მულტიდიციპლინურია მიდგომა, როცა სისტემა ადამიანს ჰოლისტურად უყურებს და მიიჩნევს, რომ მისი ჯანმრთელობის მდგომაროების გაუმჯობესებისთვის მხოლოდ ბიოლოგიური/სამედიცინო ჩარევა არაა საკმარისი და რომ მას აქვს მთელი რიგი სხვა საჭიროებები, რომლებიც ფსიქოლოგის, სოციალური მუშაკის და სხვა ცოდნის და კომპენტენციის მქონე პირთა მხარდაჭერასაც საჭიროებს. ასეთი სისტემა მარტო ჯანმრთელობის პრობლემასა და მისი გადაჭრის სამედიცინო მეთოდს არ სჯერდება, ბენეფიციარის სხვა საჭიროებებს იკვლევს და სთავაზობს მხარდაჭერას.
როგორ დაინერგა მულტიდისციპლინური მიდგომები ფსიქიკური ჯანმრთელობის ჰოსპიტალგარე სერვისებში და რა გამოწვევებია ამ კუთხით ამბულატორიულ სერვისებში – კვლევისას ამ კუთხით არსებული საჭიროებებიცა და გამოწვევებიც შეისწავლეს.
„სათემო ამბოლატორიულ სერვისებში წამყვანია მკურნალობის ბიოლოგიური მეთოდი. ამბულატორიაში მისულ პაციენტებს უპირატესად ფსიქიატრის კონსულტაცია უტარდებათ, ხოლო მულტიდისციპლინური გუნდის რესურსები/შესაძლებლობები არასრულადაა გამოყენებული. ამბულატორიების უმეტესობას ჰყავს სხვადასხვა პროფესიის მქონე თანამშრომელთა გუნდი, მაგრამ არ ხდება მათი მუშაობის სათანადო კოორდინაცია, არ არის დანერგილი მულტიდისციპლინური გუნდური მუშაობა, რაც ფსიქიკური ჯანმრთელობის სახელმწიფო პროგრამის მოთხოვნაა. ამით მცირდება სერვისის ეფექტურობა“, – ვკითხულობთ კვლევაში.
კვლევის მიხედვით, გარკვეული დეფიციტი აღინიშნება ფსიქოლოგებისა და ექთნების რაოდენობის მხრივ. რაც შეეხება სოციალურ მუშაკებს, მათი რაოდენობა, უმეტესად, სტანდარტს შეესაბამება.
„თუმცა, მათ უმრავლესობას, არ აქვს სპეციალიზებული დიპლომი, ლიცენზია ან სერტიფიკატი. ხშირ შემთხვევაში, სოციალურ მუშაკებად გაფორმებული არიან ფსიქიატრები, ექთნები, ფსიქოლოგები ან სხვა სპეციალობის მქონე პირები“, – ნათქვამია კვლევაში.
კვლევის ავტორთა რეკომენდაციით, საჭიროა მომსახურების მიწოდება, კვალიფიციური ექთნების, ფსიქოლოგებისა და სოციალური მუშაკების ჩართვა, მაშინ შესაძლებელი გახდება როგორც ვიზიტების რაოდენობის გაზრდა, ასევე უფრო მეტი პაციენტისთვის მრავალფეროვანი მომსახურების მიწოდებაც. ამის უზრუნველყოფისთვის საჭიროა პერსონალის მულტიდისციპლინური პრინციპების საკითხებთან დაკავშირებით პერმანენტული ტრენირება, მონიტორინგის მექნიზმის შემუშვება და ამ პრინციპების დანერგვის ხელშეწყობისთვის სუპერვიზია.
საგულისხმოა, რომ მულტიდიცისპლინური მიდგომების დასანერგად ხელისშემშლელი ფაქტორია ამბულატორიული დაწესებულებების ფიზიკური ინფრასტრუქტურა. კვლევაში ვკითხულობთ, რომ ამბულატორიების დიდ უმრავლესობას არ ჰყოფნის სამუშაო სივრცე, მათ შორის ზრუნვის ფსიქო–სოციალური მეთოდების დასანერგად და ზოგადად, ვერცერთი ამბულატორიული დაწესებულება სრულად ვერ აკმაყოფილებს სტანდარტს ცხოვრების ადეკვატურ უფლებაზე.
ეკა ჭყონია ამბობს, რომ მულტიდისციპლინური მიდგომების დანერგვა რთული პროცესია, პერსონალს მუდმივი ტრენინგი სჭირდებათ, რამაც უნდა შეცვალოს მათი მუშაობის სტილი.
“ჩვენთანაც [ფსიქიკური ჯამრთელობის და ნარკომანიის პრევენციის ცენტრი] ვცდილობთ რომ კვირაში ერთხელ შევკრიბოთ ექიმი, ექთანი, სოციალური მუშაკი, ფსიქოლოგი რომ ერთად გავიაროთ პაციენტების კონკრეტული საჭიროებები. ეს არ არის მარტივი პროცესი. ამბულატორიების თანამშრომლებს სჭირდებათ ინტენსიური ტრენინგები, რომ შეცვალონ მუშაობის სტილი. პაციენტიც ასეა შეჩვეული რომ მიდის, გადის კონსულტაციას, გამოუწერენ წამალს და მიდის სახლში. არ იცის რომ იქ ფსიქოლოგის და სოცმშაკის მომსახურების მიღებაც შეუძლია.”
სომატური ჩივილები და რეპროდუქციული ჯანმრთელობა
ბევრ სხვა საკითხთან ერთად კვლევაში ყურადღებას იქცევს საკითხი, რომელიც რეპროდუქციულ ჯანმრთელობასა და სხვა სომატურ პრობლემებს ეხება. კვლევაში წერია, რომ მომსახურების დეფიციტი განსაკუთრებით თვალსაჩინოა ფსიქო-სოციალური რეაბილიტაციის, რეპროდუქციული ჯანმრთელობისა და სხვა სომატური პრობლემების კუთხით.
სერიოზული სომატური პრობლემების შემთხვევაშიც კი ფსიქიკური პრობლემების მქონე პაციენტებისთვის სამედიცინო მომსახურების უზრუნველყოფა ძალიან გართულებულია.
„არ არსებობს რეფერალის მექანიზმი, რომელიც უზრუნველყოფს იმ სამედიცინო მომსახურების დროულად მიღებას, რომელიც დაწესებულებაში არ ტარდება. რეფერალს აქვს მეტწილად სერვისის მოსარგებლისთვის სიტყვიერი რჩევის მიცემის ხასიათი”, – ვკითხულობთ კვლევაში.
კვლევის ავტორთა რეკომენდაციაა, რომ სომატური და რეპროდუქციული ჯანმრთელობის უზრუნველყოფისთვის უნდა შეიქმნას რეფერალის გამართული სისტემა ფსიქიკური ჯანმრთელობის სერვისებსა და სხვა სამედიცინო სერვისებს შორის.
როგორ მუშაობენ მობილური გუნდები?
კვლევაში 16 ამბულატორიული სერვისის ეფექტურობასთან ერთად 14 ფსიქიატრიული სათემო მობილური გუნდის მონიტორინგიც განხორციელდა და შეფასდა მათი მუშაობა.
სერვისში ჩართული პაციენტების რაოდენობა 15-დან 41 პირამდე მერყეობს, ხოლო მობილური გუნდის 14 სერვისში სულ 456 პაციენტია ჩართული.
სერვისში ჩართული პაციენტების თითქმის 90% 18-65 წლისაა და მხოლოდ 10%-ია 65-იდან ზევით. სქესის მიხედვით უმნიშვნელოდ ჭარბობს მამაკაცების რაოდენობა. პაციენტების უმრავლესობას აქვს შიზოფრენიული სპექტრის, შიზოტიპური, შიზოაფექტური და ბოდვითი აშლილობები.
სათემო მობილური სერვისის მულტიდისციპლინური გუნდის წევრთა მინიმალური რაოდენობა 3 სპეციალისტს ითვლის. ყველა გუნდს ჰყავს 1 ან 2 ფსიქიატრი, ექთანი. გარკვეული დეფიციტია ფსიქოლოგებთან დაკავშირებით, ხოლო, რაც შეეხება სოციალურ მუშაკებს, ვითარება აქაც ისეთივეა, როგორიც ამბულატორიული სერვისების შემთხვევაში – ამ პოზიციაზე მუშაობენ სხვადასხვა კვალიფიკაციის პირები, რომლებსაც სოციალურ მუშაობაში სპეციალიზებული განათლება არ აქვთ, რაც მნიშვნელოვნად განსაზღვრავს სერვისებში ფსიქო-სოციალური აქტივობების მოცულობას.
კვლევაში ყურადღებას იქცევს მობილური გუნდის წევრების ანაზღაურებასთან დაკავშირებული ნაწილი, რომელიც კვლევის ავტორთა თქმით, სხვადასხვა სერვისში მნიშვნელოვნად განსხვავებულია და ხელფასის ოდენობის განსაზღვრა ხდება არა რაიმე ობიექტური მაჩვენებლების (მაგალითად, პერსონალის კვალიფიკაცია, პერსონალის დატვირთვის მაჩვენებელი), არამედ ადმინისტრაციის სუბიექტური გადაწყვეტილების მიხედვით.
ასევე განსხვავებულია სათემო მობილური გუნდების შემადგენლობა, მუშაობის ინტენსივობის მაჩვენებელი. აღდგენაზე ორიენტირებული ზრუნვის საკითხებში პერსონალის კვალიფიკაცია სხვადასხვა სერვისში მნიშვნელოვნად განსხვავებულია, რაც აისახება მომსახურების ხარისხზე.
კვლევის ავტორთა რეკომენდაციით, სათემო მობილური გუნდის თანაბარი ხარისხით მომსახურების უზრუნველყოფისთვის უნდა განისაზღვროს ერთი მობილური გუნდის სტანდარტული შემადგენლობა და მდგ სპეციალისტთა საათობრივი დატვირთვის ოპტიმალური მაჩვენებელი.
ასევე აუცილებელია სოცმუშაკებისთვის ჩატარდეს პერმანენტული პროფესიული ტრენინგები და მიზანშეწონილია, სერვისში მომუშავე მულტიდისციპლინური გუნდის წევრების ხელფასი განისაზღვროს მათი კვალიფიკაციისა და საათობრივი დატვირთვის მიხედვით. რაც მთავარია, სათემო მობილური გუნდების მიერ სტაბილური და მაღალი ხარისხის მომსახურების უზრუნველყოფისთვის მუდმივად უნდა ხორციელდებოდეს პერსონალის ტრენირება და სუპერვიზია როგორც აღდგენაზე ორიენტირებული ზრუნვის, ასევე მომსახურების ორგანიზაციის საკითხებში.
ფიზიკური ინფრასტრუქტურის, წამლებით უზრუნველყოფისა და სომატური/რეპროდუქციული ჯანმრთელობის უზრუნველყოფის კუთხით მობილური ჯგუფების მუშაობაში იდენტიფიცირებულია იგივე პრობლემები, რაც ამბულატორიული სერვისების ნაწილში – მედიკამენტებით მომარაგება ძირითადად დამაკმაყოფილებელია და დანიშნულება, უპირატესად, დიაგნოზს შეესაბამება. თუმცა, პაციენტები ყოველთვის არ არიან ინფორმირებული მედიკამენტების გვერდითი მოვლენების შესახებ. მნიშვნელოვანი დეფიციტია აღდგენაზე ორიენტირებული ინტერვენციის მხრივ. ყველა სათემო მობილური სერვისი საგრძნობლად ჩამორჩება სასურველ მაჩვენებელს სომატური და რეპროდუქციული ჯანმრთელობის ინფორმირებულობისა და რეფერირების უზრუნველყოფის კუთხით.
კვლევის ავტორთა რეკომენდაციაა, რომ სომატური და რეპროდუქციული ჯანმრთელობის უზრუნველყოფისთვის შეიქმნას რეფერალის გამართული სისტემა ფჯ სერვისებსა და სხვა სამედიცინო სერვისებს შორის.
მობილური სერვისის მულტიდისციპლინური გუნდი დაკომპლექტებული უნდა იყოს შესაბამისი კვალიფიკაციისა და სპეციალიზაციის პერსონალით, რომელიც პაციენტის საჭიროებაზე იქნება ორიენტირებული. კვლევის მიხედვით, სოციალური მუშაკების კვალიფიკაცია განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია და უნდა დაინერგოს უწყვეტი პროფესიული განათლების სისტემა როგორც ექიმებისთვის, ასევე სხვა ფსიქიკური ჯანმრთელობის სპეციალისტებისთვის, რომელიც მიმართული იქნება კვალიფიკაციის ამაღლებაზე არა მარტო კლინიკურ, არამედ უფლებრივი და აღდგენაზე ორიენტირებული ინტერვენციების საკითხებშიც.
